Steinhentingskurver er et vanlig tilbehør som brukes under ERCP. For de fleste leger som er nye med ERCP, kan steinhentingskurver være begrenset til bare «verktøy for å plukke opp steiner», utilstrekkelig for å håndtere komplekse ERCP-situasjoner. I dag vil jeg oppsummere og lære om ERCP steinhentingskurver basert på relevant informasjon jeg har gjennomgått.
Generell klassifisering
Steinhentingskurver er kategorisert som guidewire-styrte kurver, ikke-guidewire-styrte kurver og integrerte kurver. Integrerte kurver inkluderer standard kurver som Micro-Tech og Rapid Exchange (RX) kurver som Boston Scientific. Fordi integrerte kurver og Rapid Exchange-kurver er dyrere enn standardkurver, kan noen institusjoner og kirurger unngå å bruke dem på grunn av kostnadshensyn. Uansett den direkte kostnadsreduksjonen foretrekker imidlertid de fleste kirurger å bruke guidewire-kurver for litotripsi, spesielt for større gallegangsteiner.
Kurvformer kan kategoriseres som "sekskantet", "diamant" og "spiral". Disse inkluderer diamant-, domia- og spiralformer, med domia-kurver som de mest brukte. Hver kurv har sine egne fordeler og ulemper, og valget bør være fleksibelt basert på faktiske forhold og personlige preferanser.
Fordi både diamant- og domiakurver har en fleksibel "utvidet forside og innsnevret bakside"-struktur, letter de steinfjerning. Hvis en stor stein setter seg fast og ikke kan fjernes, kan kurven frigjøres jevnt, og unngå pinlige ulykker.
Vanlig "Diamond" kurv
Vanlige "sekskantede" kurver er relativt sjeldne, eller brukes kun i litotripsi-kurver. På grunn av den større plassen i diamantkurven, kan mindre steiner lett unnslippe. Spiralkurver er enkle å sette inn, men vanskelige å fjerne. Å bruke en spiralkurv krever en grundig forståelse av steinen og å forutse operasjonen for å minimere steinstopp.
Spiral kurv
Under fjerning av større steiner brukes en rask-byttekurv med integrerte pulveriserings- og knusefunksjoner, noe som forkorter kirurgisk tid og øker suksessraten for pulverisering. Videre, hvis kurven brukes til bildediagnostikk, kan en pre-skylling og fjerning av kontrastmiddel utføres før kurven går inn i gallegangen.
II. Produksjonsprosess
Steinhentekurvens hovedstruktur består av en kurvkjerne, en ytre slire og et håndtak. Kurvkjernen er sammensatt av kurvtråd (titan-nikkellegering) og trekktråd (304 medisinsk rustfritt stål). Kurvtråden er en flettet legeringsstruktur, lik flettet til en snare, som hjelper til med å fange målet, forhindrer glidning og opprettholder høy spenning, noe som gjør den mindre utsatt for brudd. Trekkwiren er en spesialisert medisinsk wire med høy strekkfasthet og god seighet, så den vil ikke bli diskutert i detalj her.
Denne delen fokuserer på sveisene mellom trekktråden og kurvtråden, og mellom kurvtråden og metallhodet. Sveisene mellom trekktråden og kurvtråden er spesielt kritiske. Denne utformingen stiller ekstremt høye krav til sveiseprosessen. Kurver av dårlig-kvalitet kan ikke bare mislykkes i å fragmentere steinene, men de kan også føre til at sveisene mellom trekktråden og nettingkurvtråden knekker under litotripsi etter fjerning, og etterlater kurven og steinen fanget i gallegangen. Dette kan gjøre påfølgende fjerning av stein vanskelig (krever vanligvis en ny kurv) og kan til og med kreve kirurgi.
Mange standardkurver har dårlig sveising mellom guidetråden og metallspissen, noe som lett kan føre til at kurven går i stykker. Boston Scientific-kurver går imidlertid den ekstra milen og har en sikkerhetsmekanisme. Dette betyr at hvis høytrykkslitotripsi fortsatt ikke klarer å fragmentere steinen, vil stramming av kurven beskytte metalltuppen foran, og sikre integriteten til kurvføringstråden og trekkwiren, og dermed forhindre at kurven og steinen blir værende i gallekanalen.
Jeg vil ikke gå i detalj om den ytre kanylen og håndtaket. Steinknusere fra ulike produsenter varierer, og jeg skal utforske dette mer detaljert senere.
Slik bruker du: Fjerning av påvirkede steiner kan være en kompleks prosess. Dette kan skyldes kirurgens undervurdering av pasientens tilstand og vedheng, eller det kan skyldes egenskapene til selve galleveissteinene. I alle fall må vi først forstå hvordan vi unngår påvirkning, og for det andre, hva vi skal gjøre hvis påvirkning oppstår.
For å unngå påvirkning av kurven, bør en sylindrisk ballong brukes til å utvide papillæråpningen før steinfjerning. Andre metoder for å fjerne påvirkede kurver inkluderer bruk av en annen kurv (kurv-til-kurv) og kirurgisk henting. En fersk artikkel rapporterte også at APC kan brukes til å brenne av halvparten (to eller tre) av ledetrådene, og dermed frigjøre den støtde kurven.
IV. Behandling av Stone Basket Impaction
Kurvbruk involverer først og fremst to aspekter: kurvvalg og kurvfjerning. Valg av kurv avhenger først og fremst av kurvens form og diameter, samt om nødlitotripsi brukes eller er tilgjengelig (vanligvis tilgjengelig i endoskopisentre).
For tiden er den «diamantformede-kurven, også kjent som Dormia-kurven, ofte brukt. ERCP-retningslinjene nevner denne kurven spesifikt i avsnittet om fjerning av vanlig galleveisstein. Den har en høy suksessrate for steinfjerning og er lett å fjerne, noe som gjør den til det foretrukne valget for de fleste steinfjerningsprosedyrer. Kurvdiameter bør velges basert på steinstørrelse. Jeg kan ikke utdype valg av kurvmerke; vennligst velg basert på dine personlige preferanser.
Teknikk for å hente stein: Plasser kurven over steinen og utfør testing av steinfjerning under kontrastbilde. Selvfølgelig, før steinfjerning, utfør enten EST eller EPBD, avhengig av steinstørrelsen. Når gallegangen er skadet eller innsnevret, kan det hende at det ikke er nok plass til å åpne kurven, så steinfjerning bør tilpasses den spesifikke situasjonen. Det er til og med mulig å flytte steinen til en mer romslig gallegang for fjerning. For gallegangsteiner i hilarregionen, vær oppmerksom på at under fjerning av kurv eller testing, kan steinen skyves inn i leveren og ikke kan hentes.
Steinhenting med en kurv krever to betingelser: For det første, tilstrekkelig plass over eller ved siden av steinen for å åpne kurven; for det andre, unngå å fjerne store steiner, som kan være vanskelige å hente selv med kurven helt åpen. Vi har også støtt på tilfeller hvor steiner så store som 3 cm ble fjernet etter endoskopisk litotripsi. I disse tilfellene er litotripsikirurgi nødvendig. Denne prosedyren medfører imidlertid betydelige risikoer og krever ekspertisen til en erfaren kirurg.
